Aanmeldingsformulier

Ben je op zoek naar hulp? Meld je dan aan bij EBC Zorg. We raden je aan om de informatie over onze zorginstelling op deze website goed te bekijken. Onder het hoofdstuk 'over EBC Zorg' vind je onze brochure en de laatste EBC Magazines. Natuurlijk willen we ze ook naar je opsturen.

Als je denkt dat EBC Zorg een goede plek voor jou zou kunnen zijn, vul dan het aanmeldingsformulier in. We nemen dan zo spoedig mogelijk contact met je op. Als jouw hulpvraag past bij ons aanbod, dan nodigen we je uit voor een intakegesprek. Sluit het niet aan, dan streven we er naar om je een passende hulpvorm te adviseren.

Het invullen van het aanmeldingsformulier duurt ongeveer 20 minuten.
Vul het onderstaande formulier zo compleet mogelijk in en sla zo weinig mogelijk vragen over.
Let op! Vul altijd je naam, adres, telefoon en emailadres in!

Heb je vragen of wil je meer informatie? Bel ons gerust (het telefoonnummer staat hieronder) tijdens het spreekuur of stuur een email naar mw@ebczorg.nl

Telefonisch spreekuur dagelijks van 09:00 tot 10:00 uur; (0525) 637 237

De verschillende onderdelen van het formulier kun je 'uitklappen' door op de titel van het onderdeel te klikken.


Bij wie mogen we inlichtingen vragen? Liefst een begeleidend arts, psycholoog, maatschappelijk werker, pastor oid. Je kunt twee personen opgeven.

Via welke personen kunnen we - indien nodig - contact met je opnemen? Je kunt twee personen opgeven.

Zijn er vragen of antwoorden die meer uitleg nodig hebben, of waar je wat wilt toelichten, dan kun je die opmerkingen hier kwijt. Dat kan helpen om een zo duidelijk beeld van je hulpvraag te krijgen. Vermeld duidelijk om welke vraag het gaat!

Heb je alle vragen zo compleet mogelijk ingevuld? Klik dan op 'Verzenden' om de gegevens naar ons toe te sturen. Je krijgt zelf ook een (automatische) e-mail met de door jou ingevulde gegevens.

Online donatie